Investigarea traumatologiei medico-legale și a deceselor în care victimele sunt copii, ridică probleme intelective, dar mai ales emoționale. Unii nu pot lucra în astfel de dosare. Alții lucrează foarte greu. Alții… reușesc. Ultimii, fac parte din categoria sistemelor umane antifragile, așa cum este folosit termenul de către creatorul său, Nassim Nicholas Taleb.
În aceste dosare în care victimele sunt copii, te afli la un nivel maxim de incertitudine. Incertitudinile răsar din: (1) exterior – părinți, rude, aparținători; (2) documente – medico-legale, date de anchetă, etc. (3) interior – propria ta personalitate, gândirea, simțirea ta, etc.
Derutarea anchetatorilor poate fi orchestrată chiar de către părinții copilului decedat, de un preot care se conformează/grăbește să îngroape repede copilul, de un tablou lezional ambiguu, de un loc al faptei modificat, de o comunitate indiferentă/imbecilă/mincinoasă care descrie părinții drept ”exemplari”. Trebuie să te ”descurci”. Cumva.
Patologia medico-legală pediatrică este una dintre disciplinele care te ajută să înțelegi și să înaintezi spre adevărul judiciar.
Patologia medico-legală pediatrică este o subspecialitate a patologiei medico-legale care se ocupă cu investigarea cazurilor de patologie bruscă, neașteptată și/sau decese violente ale fetușilor, nou-născuților, sugarilor, copiilor mici și, în general, a adolescenților până la vârsta de 18 ani inclusiv.
Evaluarea potențialelor probleme medico-legale pe un astfel de spectru de vârstă necesită o cunoaștere temeinică a creșterii și maturizării normale, precum și o cunoaștere atentă a anatomiei și fiziologiei unice care caracterizează fiecare etapă de dezvoltare.
Din nefericire, foarte puțini patologi criminaliști sunt în mod specific instruiți în patologia pediatrică, iar numărul de patologi pediatri din spitale care se angajează în
investigarea deceselor medico-legale este la fel de mic. Consecințele incompetenței în investigarea medico-legală a deceselor pediatrice pot fi devastatoare pentru mai mulți membri ai unei comunități.
La fel de important este să se identifice și să se proceseze corect un omor asupra unui copil, cât și pentru a exonera un îngrijitor nevinovat care este suspectat pe nedrept de vătămarea copilului.
Investigațiile medico-legale la populația pediatrică sunt din fericire rare, dar atunci când apar, acestea pot prezenta provocări intelectuale și, uneori, emoționale.
Perioada fetală este caracterizată, printre alte trăsături, de o existență intrauterină și dependența de o placentă pentru respirație.
Perioada neonatală, definită ca fiind primele 28 de zile de viață extrauterină, marchează începutul vieții ”terestre”, cu dependența de plămâni pentru respirație. Cuprinde tranziția dintre făt și nou-născutul care este perioada perinatală, care include perioada imediat înainte și după naștere.
Cea mai mare parte a deceselor neonatale sunt legate de patologii naturale care afectează mama, placenta și/sau bebelușul, și sunt prin urmare, frecvent și în mod corespunzător investigate de către medicii de patologii perinatali din spitale. Cu toate acestea, în anumite circumstanțe, cum ar fi cele în care sunt implicate traumatisme materne accidentale sau neaccidentale, un deces fetal sau un deces neonatal va fi evaluat de un patolog medico-legal. Sau, având în vedere că riscul ca o persoană să fie ucisă este mai mare în prima zi de viață, descoperirea rară, dar tragică, a unui bebeluș într-un tomberon, de exemplu, reprezintă una dintre cele mai dificile investigații cu care se confruntă un medic legist privind moartea, deoarece de obicei este necesar să se facă diferența între un făt născut mort și aruncat, de un nou-născut viu și ucis.
Pentru a evalua în mod corespunzător decesele perinatale precum acestea, artefactele postmortem trebuie să fie corect recunoscute și interpretate, maturarea organelor trebuie să fie evaluată cât mai fidel posibil, iar patologia naturală trebuie să fie luată în considerare.
O altă sarcină dificilă cu care se confruntă patologii medico-legali implică determinarea cauzei și a modului în care a survenit decesul atunci când un sugar, care a fost anterior în stare de sănătate bună, este găsit mort de către un îngrijitor la câteva minute sau ore după ce a fost adormit. Cu toate că, în cazul unui deces congenital, anomaliile congenitale și complicațiile legate de greutatea mică la naștere reprezintă cele mai frecvente cauze de deces în primul an de viață, moartea subită și inexplicabilă a sugarului (MSIS) este principala cauză de deces între 1 și 12 luni, cu o incidență maximă în jurul vârstei de 3 luni de viață. MSIS este definită ca fiind moartea unui sugar care rămâne inexplicabilă după investigarea circumstanțelor decesului și după efectuarea unei examinări postmortem complete, după revizuirea istoricului medical al decedatului.
Din 1969, anul în care a fost introdus termenul MSIS ca și cauză a decesului, termenul a servit două funcții importante: a contribuit la eliminarea stigmatizării îngrijitorilor care au pierdut un copil din cauza unei factori necunoscuți și a identificat o problemă supărătoare pentru epidemiologie și știință care trebuia să explice niște fapte. Chiar dacă etiologia unor decese de sugari rămâne un mister și astăzi, termenul MSIS este practic lipsit de sens. Moartea se datorează întotdeauna cel puțin unei dereglări anatomice și/sau fiziologice (fie că este sau nu identificabilă în prezent), și, ca și orice patolog implicat în investigarea cazurilor de copii, în moartea unui sugar se știe prea bine că nu există o singură constelație de constatări specifice care să justifice clasificarea MSIS ca fiind un sindrom.
Unul dintre cele mai mari progrese în înțelegerea modului în care bebelușii pot muri în somn a avut loc în anii 1980, atunci când campania "Back to Sleep Campaign" (în prezent Safe to Sleep campaign) a crescut gradul de conștientizare cu privire la poziția de somn a sugarilor. În prezent este recunoscut faptul că o proporție substanțială din cazurile de MSIS se datorează, de fapt, asfixiei, în special prin mecanisme de sufocare. Bebelușul în poziția de dormit în decubit ventral, un sugar care doarme pe o canapea sau pe o altă piesă de mobilier, utilizarea de materiale moi pentru așternut, inclusiv pernele și păturile, acoperirea gurii sugarului cu materiale de așternut și împărțirea de către un sugar a unui pat de dormit cu un adult sunt fiecare dintre factorii de risc recunoscuți pentru asfixia sugarului în timpul somnului.
Investigarea atentă a locului faptei, inclusiv reconstituirea poziției în care se afla un sugar adormit și găsit ulterior fără reacție, poate dezvălui, în mod frecvent, un somn potențial periculos pentru sugar.
Cercetările incitante din ultimele decenii și care continuă în prezent completează accentul pus în mod corespunzător pus pe mediile sigure de somn al sugarilor. Deslușirea stadiilor de dezvoltare și a biochimiei în cazul studierii creierului sugarului a oferit informații valoroase cu privire la motivele pentru care unii bebeluși care dorm sunt mai sensibili la asfixie în timpul somnului în primele luni de viață. În plus, descoperirea și evoluția capacității de detectare a patologiilor cardiace din ultimii ani exemplifică progresul înregistrat în elucidarea cauzelor moleculare ale morții subite la sugari dar și la persoanele mai în vârstă. Aceste progrese și alte progrese conexe în cercetarea medicală evidențiază rolurile importante pe care le joacă medicina legală în determinarea exactă a cauzei și a modului de deces.
Cu toate acestea, trebuie reamintit faptul că investigarea rapidă a locului faptei, efectuarea competentă a autopsiei inclusiv a celor auxiliare tradiționale și emergente testelor auxiliare, alături de o analiză atentă a istoricului medical este ceea ce permite ca un număr substanțial de decese subite ale sugarilor să fie clasificate în mod corespunzător.
Dincolo de copilărie, pe parcursul adolescenței și până la vârsta adultă, majoritatea deceselor sunt cauzate de traumatisme accidentale, cu leziuni sinucigașe și criminale care apar ca fiind cauze importante de deces la populațiile pediatrice mai în vârstă. Și, indiferent de vârstă, patologul medico-legal trebuie să rămână mereu vigilent în ceea ce privește posibilitatea ca un copil să fi suferit un abuz, săvârșit fie cu intenție, fie din neglijență.
Deși investigația medico-legală a morților violente se desfășoară în mod similar în cazul copiilor și adulților, trebuie apreciat faptul că forțele care acționează în corpurile mai tinere sunt diferite față de forțele care acționează asupra corpurilor mai în vârstă. De exemplu, abdomenul pediatric, cu raportul mai mic dintre suprafața corporală și volumul său, cu un volum mai mare ocupat de organele vitale și viscerele relativ imature, este mai vulnerabil decât este abdomenul unui adult la o anumită forță contondentă aplicată.
În plus, atunci când se evaluează leziunile pediatrice, patologul medico-legal trebuie să fie atent la modul în care afecțiunea de bază poate imita sau influența gravitatea unei leziuni. Gastroenterita virală, de exemplu, poate induce o diateză hemoragică la unii copii (ex: coagulopatii), iar sângerarea mucoaselor rezultată poate imita o traumă.
Un copil cu deficiență de vitamina D, ca un alt exemplu, poate suferi una sau mai multe fracturi care par să nu fie în concordanță cu cantitatea de forță aplicată sau care pur și simplu nu ar apărea în osul mineralizat în mod normal. În astfel de cazuri, eșecul de a recunoaște prezența sau contribuția unei deficiențe subiacente poate duce la interpretarea eronată a constatărilor patologice, iar astfel de greșeli pot avea implicații medico-legale dezastruoase.
De asemenea, mulți copii care în trecut ar fi murit din cauza unei boli congenitale sau a unei malignități sunt acum în viață datorită progreselor chirurgicale și medicale impresionante.
Atunci când, din nefericire, unii copii sucombă în ciuda intervenției adecvate, este deseori responsabilitatea patologului medico-legal de a determina dacă intervenția ar fi putut cauza sau a modificat modul de deces. De exemplu, un tânăr adult poate ceda în urma complicațiilor cirozei hepatice la mulți ani după ce a fost supus cu succes unei proceduri Fontan pentru tratamentul unei afecțiuni cardiace congenitale complexe. Deși boala cardiacă este cauza principală a decesului, recunoașterea faptului că ciroza hepatică reprezintă potențial o complicație a procedurii Fontan, ar putea permite ca decesul să fie clasificat în mod mai adecvat ca o complicație terapeutică. O astfel de clasificare, deși nu implică vinovăția, oferă informații epidemiologice care pot contribui la îmbunătățirea managementului altor pacienți care au fost supuși la același tratament.
Interpretarea leziunilor este un alt domeniu care poate fi extrem de dificil. Poate că unul dintre cele mai ilustrative exemple ale acestui concept conform căruia copiii nu sunt doar niște adulți mici, este evaluarea leziunilor accidentale sau provocate, de traumatismele craniene la sugari și la copiii foarte mici.
O înțelegere a acestui tip de leziuni nu ar fi posibilă fără o cunoaștere temeinică a caracteristicilor anatomice unice ale capului pediatric, care pot fi rezumate după cum urmează: (1) elasticitatea scalpului sugarului, astfel încât acesta ar putea suferi în urma unui eventual impact contondent grav fără a manifesta neapărat contuzii (deși această școală de gândire rămâne, în mod cert, în continuare controversată și lipsește consensul în rândul medicilor legiști și a experților în traumatisme craniene pediatrice); (2) calitatea subțire, flexibilă și unilaminară a craniului care îl face mai puțin susceptibil la fracturi, dar îi permite și să transmită mai ușor forțele către creierul subiacent; (3) baza craniană largă și puțin adâncă la sugari, care facilitează mișcarea de rotație a creierului și scade pragul pentru leziuni cerebrale difuze (axonale); (4) creierul incomplet mielinizat al sugarului, cu o materie albă substanțial mai mare decât cea a unui adult, ceea ce îi conferă o consistență de gelatină nefixată și ceea ce face creierul mai vulnerabil la forțele de forfecare; și (5) craniul cu greutate mare în raport cu mușchii gâtului subdezvoltați, care nu reușesc să amortizeze eficient oscilațiile care sunt inițiate atunci când se produce o mișcare de rotație a creierului. Este vorba de interfața dintre pediatrie și patologia medico-legală care permite cea mai completă și cuprinzătoare a acestor realități.
Traumatismele cranio-cerebrale (TCC) reprezintă principala cauză a deceselor și a dizabilităților la copii. Se estimează că 2000 copii mor anual în Statele Unite din cauza abuzurilor și neglijenței. Guthkelch și Caffey au descris sindromul bebelușului scuturat (SBS) în urmă cu patru decenii, iar studiul SBS a evoluat și/sau a fost extins la sindroamele de impact prin zdruncinare (SIZ) și, mai recent, la un traumatismele craniene abuzive (TCA) de către Academia Americană de Pediatrie. Termeni suplimentari oferiți de neuropatologii medico-legali și experții în abuzul asupra copiilor includ: leziuni nonaccidentale (LNA), leziuni craniene neaccidentale (LCN) și TCC provocat.
Indiferent de termenul specific care este utilizat, TCC provocat se caracterizează în mod obișnuit prin triada hemoragie subdurală, hemoragie retiniană și encefalopatie anoxică. Triada descrie întreruperea fizică a venelor de legătură durale, a vaselor retiniene și a axonilor din interiorul sistemul nervos central. Cu toate acestea, atunci când triada este separată în componente izolate, fiecare componentă ar putea rezulta în urma unei traume abuzive (provocate), a unui accident sau de procese naturale morbide. O astfel de situație necesită, prin urmare, un diagnostic riguros de excludere a traumatismelor accidentale (inclusiv a traumatismelor de la naștere) și a mimetismelor de boli naturale (cum ar fi traumatismele primare de coagulopatie primară, tromboză venoasă cerebrală și alte boli genetice rare).
Neuropatologia descrisă mai sus este dominată frecvent de trăsături ale encefalopatiei hipoxic-ischemice (EHI), sub formă de leziune axonală (LA), decât de encefalopatie traumatică (traumatismul cu leziune axonală difuză [TLAd]).
Deși neobișnuite, căderile scurte letale și deteriorarea clinică întârziată sunt fenomene bine documentate în patologia medico-legală și în neuropatologie.
Un factor important de luat în considerare este că relevanța constatărilor patologice observate în cazurile de traumatisme craniene neaccidentale (provocate) depinde de gradul în care aceste constatări pot fi integrate în contextul istoricului clinic al cazului și al circumstanțelor care au înconjurat evenimentul generator de leziuni.
Sfidând în mod consecvent opinia patologului medico-legal, a eforturilor medicului legist de a corela informațiile anamnestice cu constatările autopsiei este faptul că majoritatea acestor relatări sunt fie parțiale, fie în întregime neadevărate.
În cazurile de traumatisme craniene pediatrice provocate, există câteva teme recurente în mod previzibil în relatările furnizate, care sunt prezentate după cum urmează: (1) există un istoric de traumă minoră, cum ar fi o cădere de pe o canapea,
pe o podea căptușită sau pe mochetă, sau de pe un vestiar, de pe o masă de schimbat scutece sau scaun de mașină, pe o suprafață dură; (2) sugarul sau copilul mic, la scurt timp după ce a fost observat într-o "stare normală de sănătate și/sau activitate" (menționată "interval funcțional"), este descoperit în stare de disfuncție neurologică profundă (de exemplu, letargic, somnolent, sau comatoasă), însoțită frecvent de respirație anormală sau absentă, vărsături și convulsii – toate fiind semnele unei dereglări profunde a trunchiului cerebral; sau (3) sugarul sau copilul este găsit mort. Acești sugari se prezintă ca fiind muribunzi ("grav bolnavi") devenind dificil sau imposibil de reconstituit secvența evenimentelor care au dus la producerea vătămării și a tabloului clinic care se prezintă.
Leziunea axonală difuză (LAD) este termenul care a fost ales pentru a desemna capătul cel mai extrem (grav) al spectrului de TCC difuze și este definit cel mai larg ca fiind leziunea care este provocată capului atunci când forțele de accelerare sau de decelerare determină deplasarea capului în sensul rotației în jurul axei sale (girare) sau de-a lungul joncțiunii cervicomedulare. S-a demonstrat că, în timp ce capul poate tolera translația în mod rezonabil, este mult mai vulnerabil la forțele care inițiază mișcarea de rotație, deoarece acest tip de mișcare este cel mai dăunător pentru axoni (lovirea puternică a copilului cu palma peste față, eventual cu izbirea capului de un plan dur). Astfel de forțe pot fi create de una dintre cele două mecanisme potențiale, și anume: (1) impactul produs de un obiect în mișcare care lovește capul aflat în repaus, sau de către capul în mișcare lovind un obiect fix sau, ocazional, de către un cap mobil care lovește sau este lovit de un obiect mobil, cum ar fi în cazul unei coliziuni de autovehicule de mare viteză; sau (2) o mișcare inerțială fără impact (de exemplu, o scuturare).
Procesul neurofiziologic precis care caracterizează LAD este doar parțial înțeles, dar se crede că este inițiat de mici breșe sau rupturi în pereții axonilor; odată ce acest lucru se întâmplă, influxuri variabile perturbă integritatea axonului, un proces denumit axotomie secundară. Axonul lezat se ”umflă” ulterior și ia o configurație "în formă de perlă", rotunjită sau sferică, dând naștere la termenul de "umflături" sau "sferoizi" axonali.
La adulți - care au axonii de dimensiuni adulte - demonstrarea neuropatologică a LAD este relativ ușoară. Constatările descrise în mod clasic ale LAD la adulți constau în hemoragii punctiforme sau striate (contuzii) care predomină în cadrul regiunilor neuroanatomice de predilecție, și anume, substanța albă parasagitală, substanța albă a corpului calos și pedunculii cerebeloși superiori (care sunt situați în cadranele dorsolaterale ale ponsului rostral).
În ciuda experienței acumulate și în curs de de cercetare, persistă incertitudinea cu privire la mecanismul TCC provocat la sugari și copii mici și prea frecvent nu se poate constata exact cum a fost suferită o anumită vătămare (adică, mecanismul).
Este suficient să spunem că înțelegerea fiziopatologiei leziunilor cerebrale provocate la copii este extrem de provocatoare și, ca dealtfel în toate chestiunile legate de patologia criminalistică, patologul trebuie să integreze investigarea locului faptei (circumstanțele morții), fișele medicale, constatările autopsiei și studiile auxiliare pentru a obține cea mai completă înțelegere a unui anumit caz.
Un alt domeniu provocator al criminalisticii pediatrice este ancheta care poate ridica suspiciunea de abuz sexual.
Este posibil să nu existe nicio traumă vizibilă asociată cu abuzul asupra copilului. Când trauma există, se poate manifesta ca orice altă accidentare. Poate fi o provocare, uneori, de a interpreta leziunile de penetrare în anus sau vagin. Anusul poate părea dilatat ca o progresie normală din cauza pierderii tonusului muscular. Grijă mare trebuie pentru a nu interpreta greșit astfel de constatări pentru abuz. Există cauze accidentale ale traumatismelor genitale, care includ leziuni legate de sport, inclusiv căderi de pe biciclete. Un istoric referitor la intervalul de timp specific și împrejurări ar trebui întotdeauna stabilit cu privire la orice leziuni anterioare. Când sunt prezente lacerații acestea trebuie explicate și însoțite de un istoric atent al tuturor procedurilor medicale dacă rănile au fost acolo înainte de examinarea medicală sau au fost rezultatul unei proceduri medicale. Leziunile în care lipsesc hemoragii semnificative pot apărea postmortem sau perimortem. Un alt domeniu de investigare atentă îl reprezintă provocările pe care le ridică interpretarea implicării organelor genitale feminine în refrire la aspectul himenal. Himenul este relativ avascular membranar, fara inervații nervoase, care acoperă parțial sau complet (imperforat care este rar) exteriorul deschiderii vaginale. Trauma doar la himen poate fi asociată cu o sângerare minoră sau deloc din cauza naturii avasculare.
Mai puțin de jumătate dintre femei raportează sângerare în timp ce își pierd virginitatea care, atunci când apare, poate implica o leziune mai profundă a țesuturilor moi adiacente. A fost bine documentat faptul că actul sexual nu poate fi asociat cu orice traumă în timpul pierderii virginității. Himenul în mod normal, poate apărea roz și poate avea chiar o decolorare roșiatică. Pe măsură ce fetele intră în pubertate, modificările hormonale provoacă himenul și țesuturile din jur să devină mult mai elastice, oferind o capacitate de întindere mult mai semnificativă înainte de a se rupe.
Fetele prepubere au de obicei traumatisme vizibile în care ar fi implicată mult mai puțină forță comparativ cu fetele postpubere. Femeile aflate la naștere prezintă mult mai puțin probabil leziuni vaginale asociate cu agresiunea sexuală în comparație cu copiii sau bătrânii. Prezența sau absența unui himen poate să nu fie un indicator precis al pierderii virginității și, în unele cazuri, a agresiunii sexuale. Forța și dimensiunea unui obiect folosit în timpul penetrării va dicta cu o mult mai mare exactitate posibilitatea unei traume vizibile. Daca este disponibil, colposcopia este un instrument util în evaluarea unor astfel de leziuni.
Un alt punct este că trauma este mai probabil să apară în asociere cu o penetrare care implică un partener nedorit. Dacă partenerii nedoriți sunt multipli ne putem afla în fața unor episoade traumatice anterioare, în care poate exista vindecare cu fibroză și dilatație.
După cum ilustrează exemplele de mai sus, practica patologiei medico-legale pediatrice — care se întinde de la viața fetală intrauterină la vârsta adultă tânără—aduce cu sine multe provocări. Astfel de provocări sunt cel mai bine abordate prin (1) aprecierea complexității subiectului, (2) dobândirea și menținerea constantă a competențelor în disciplinele relevante de patologie pediatrică și, poate cel mai important, (3) analistul să știe când să solicite asistență de la specialiști ai domeniilor conexe.
Bibliografie:
Dolinak D, Matshes E. Medicolegal Neuropathology: A Color Atlas. Boca Raton, FL: CRC Press; 2002.
Geddes JF, Whitwell HL. Inflicted head injury in infants. For Sci Int 2004;146:83–88.
Comments